患者配戴鞏膜鏡的受益及風險7問

張欽教授講到，從過往研究以及自己的臨床實踐的情況來看，鞏膜鏡對于干眼的各項癥狀上幾乎都有改善：各類干眼和一部分NCP(角膜神經(jīng)痛）的人群，角膜染色一般會有改善，視力也往往可以提高；但BUT（淚破裂時間）、Schirmer test（淚液分泌量試驗）這些淚液的質和量的指標未必有改變，需要有更多樣本來驗證。在《中國干眼專家治療共識：治療（2020年）》、干眼炎癥診療規(guī)范：2023歐洲專家共識解讀中，對于干眼的分類逐級治療中，鞏膜鏡作為第三優(yōu)選的診療方法被寫入共識。雖然鞏膜鏡的配戴并不能使淚腺、副淚腺再生、對于重度干眼的結膜異常也作用有限，即并沒有改變類天胞瘡、Stevens-Johnson綜合癥、GVHD這些疾病的本質，但是鞏膜鏡通過將藥物浸泡炎癥部分而打破了干眼的惡性循環(huán)，起到了物理抗炎的作用。張欽教授說到自己的患者的例子，之前患者是無法正常外出活動的，配戴鞏膜鏡后可以出門逛街了。作為醫(yī)生還是很開心的，畢竟鞏膜鏡的配戴幫助了這一類患者提高了生活質量。對于角膜移植后的患者鞏膜鏡也同樣能夠達到這樣的狀態(tài)。

臨床中醫(yī)生和患者經(jīng)常會問到長期戴接觸鏡，瞼板腺是否會有缺失?鞏膜鏡長期接觸結膜，結膜上皮細胞、杯狀細胞、分泌粘液的細胞等等是否受損?

有一項關于41例配戴鞏膜鏡的病例配戴后6個月、12個月的隨訪文獻表明，患者在配戴鞏膜鏡后6個月，12個月瞼板腺的分級是沒有改變的。

另外一項文獻針對包括圓錐角膜、屈光術后圓錐角膜、PKP及高度近視規(guī)則角膜在內的近百例患者進行研究，研究發(fā)現(xiàn)這些患者在配戴鞏膜鏡(85%為配戴直徑16.4mm鞏膜鏡的患者)12個月后，四個方向結膜染色均有所減少。張欽教授認為該研究的結論應該更加明確為在鞏膜鏡覆蓋的區(qū)域結膜染色有所減少、未覆蓋區(qū)域染色增多這一結論更為嚴謹。

另外在針對干燥綜合征組、Steven-johnson組、其他眼表疾病組在一起的研究表明，配戴鞏膜鏡12個月后結膜印跡細胞學檢查分數(shù)均和戴鏡前無顯著差異。

可以看到，從配戴前后6個月、12個月瞼板腺的分級、鞏膜鏡覆蓋區(qū)域的結膜染色、結膜印跡細胞學檢查等方面的研究表明鞏膜鏡在治療干眼過程中沒有明顯的副作用。

張欽教授講到，除了考慮配戴配戴鞏膜鏡對于干眼患者上述指標的影響外，我們還會擔心角膜缺氧的問題。有一項研究表明，鏡下間隙（CVZ）是可能導致缺氧問題產(chǎn)生的核心；但是鞏膜鏡本身的透氧系數(shù)（DK值）也非常的重要，其結論顯示即使DK值在150,CVZ也不應該超過200μm。

目前最高透氧率的鞏膜鏡，如世紀康泰美視季^?硬性鞏膜鏡接觸鏡的透氧系數(shù)為141,沒有比這個DK值再高的鞏膜鏡了。這就是我們所建議的配戴鞏膜鏡后要沉降兩三個小時，讓CVZ值降到200μm以內這樣的數(shù)值相對較好。當然，關于DK值這一點也有不同的聲音。已故角膜生理學家Fatt曾經(jīng)在一封信中表示，他計算過即使按照DK100來計算，通過鏡片彌散的氧氣是足夠角膜使用的，當然Fatt教授時代還沒有能夠觀察到配戴后水腫的相關儀器。

而目前多數(shù)臨床研究表明即使CVZ在300-400μm，也基本上觀察不到配戴后的水腫。

張欽教授認為，對于眼表四大疾?。ǜ稍锞C合癥、GVHD、類天胞瘡、Steven-johnson）的患者而言，透氧系數(shù)、CVZ的關注還是非常必要的。有的患者在戴之前無水腫的情況，但是在CVZ相對較低的情況下，依舊會出現(xiàn)角膜水腫并且非常明顯，所以還是有缺氧的問題存在。關于鏡片透氧率、CVZ以及兩者的配比關系對于上述患者的影響還需要更長時間、更多數(shù)據(jù)的觀察。

另外，配戴鞏膜鏡對于神經(jīng)有沒有影響呢？有文獻表明，配戴鞏膜鏡60天之后，角膜知覺不但沒有降低,反而在角膜擴張疾病組還有升高。張欽教授認為患者在配戴鞏膜鏡的過程中，其眼部被鞏膜鏡中的液體所覆蓋，炎癥在一定時間段中就會減輕，減輕炎癥后神經(jīng)功能就可能會有一定程度的恢復。

戴鏡60天，角膜知覺不但沒有降低，

反而在角膜擴張疾病組還有升高。

關于配戴鞏膜鏡后，也有研究表明關于角膜神經(jīng)的密度以及形態(tài)也都沒有發(fā)生變化。

神經(jīng)密度與形態(tài)無變化

以上都是國外的研究成果，我們國內的案例目前較少，還沒有關于配戴鞏膜鏡對于角膜神經(jīng)的影響的研究，關于該影響也需要辯證的去看。

關于青光眼病人是不是可以驗配鞏膜鏡？張欽教授談到他所了解到的一些研究說法，如小直徑鞏膜鏡會壓迫Schlemm's管、集合管、表層鞏膜血管，影響房水外流;鞏膜鏡下的負壓抽吸作用可能會影響房角和小梁網(wǎng)的解剖、影響外流;青光眼患者的眼壓可能會對這些外力的刺激更為敏感，更容易升高;另外就是McMonnie's假說認為鞏膜鏡和眼球形態(tài)越匹配、配的越好，可能鏡片越緊，越容易升高眼壓；還有研究認為配戴鞏膜鏡的時候眼壓就會升高，摘掉后眼壓立即回到正常等等。

另一項研究是通過兩種方法進行測量摘鏡后的眼壓，Icare方法測摘鏡后眼壓是有升高的，Diaton方法測摘鏡后眼壓顯示沒有升高。張欽教授認為這些研究不一定非常的公允。他所驗配的的幾十例病例中，雖然沒有最終的數(shù)據(jù)，但是直觀上是沒有升高的，甚至有些患者在摘鏡后立即測眼壓還是降低的。另張欽教授建議對于配戴鞏膜鏡后眼壓的影響更準確的觀察應該是帶著鞏膜鏡的時候測量。有一種下圖所示的測量方法顯示不論摘鏡后測中央眼壓，還是戴著鏡查周邊眼壓，在患者戴鏡2個小時的時間點，都沒有顯著升高。

因此，對于青光眼患者是否可以配戴鞏膜鏡這個問題，張欽教授認為應該不是絕對禁忌癥，最多算是一個相對禁忌證。另外，鞏膜鏡直徑大小對眼壓的影響其實是沒有差別的。實踐中，并不會因為鏡片小了，患者眼壓升高的就多了，兩者之間沒有負向關系。

至于配戴鞏膜鏡傷不傷害內皮這個問題，針對目前國內使用的鞏膜鏡嚴格意義上叫做迷你鞏膜鏡，研究發(fā)現(xiàn)配戴mini-鞏膜鏡6個月時，配戴前后內皮的影響也是沒有差異的。

張欽教授提到，理論上,越大直徑就能覆蓋越大的結膜范圍；越遠離角結膜緣,就越遠離免疫反應的重災區(qū),也可以減少對角膜緣干細胞的潛在影響。

來自韓國的一項研究表明，驗配大直徑的鞏膜鏡（17.5mm-18.5mm），患者感覺更加舒適、安全性也更高。但是來自西班牙的一項研究，認為小直徑鞏膜鏡也很好，其基于以下幾個方面：1）小直徑鞏膜鏡相對于大直徑鞏膜鏡容易驗配。因為越往周邊，鞏膜形態(tài)越不規(guī)整，需要考慮的設計及工藝實現(xiàn)越復雜；2）小直徑鞏膜鏡便于摘戴，對患者更友好; 3）小直徑鞏膜鏡視覺效果也不比大的差;4）小直徑鞏膜鏡售價較低；5）小直徑鞏膜鏡對于亞洲人更友好，對瞼結膜瘢痕、穹隆結膜縮短的也更好。

根據(jù)上述理論結合驗配實踐，張欽教授也認為鞏膜鏡邊緣離角膜還是越遠越好的，特別是考慮到配戴之后鞏膜鏡要往下掉一定的距離、會離著角膜更近的情況，所以會選擇偏大一些的鞏膜鏡。但是，大是有限制的，并不是越大問題解決的越好，因為鞏膜鏡越大的情況下鏡下液越多就越沉，從14mm+的鞏膜鏡換到16mm+的鞏膜鏡，雖然下沉的更多了，但是其實上方還是一樣的距離。張欽教授在實際驗配過程中還是偏向于大鏡片（15mm+）的更多些，其驗配的病例中配戴15mm+的患者占比63%。

張欽教授講到說其實存在這種問題的醫(yī)院非常多，目前在驗配鞏膜鏡的時候，沒有廣角OCT、沒有Pentacam,也是可以驗配的。一方面，可以用OCT拼四個位置的圖出來；另外，像世紀康泰公司也提供了一種通過K值驗配鞏膜鏡的方式，非常簡單，也非常準。同時通過裂隙燈來選擇矢高也是可以的。當然，如果醫(yī)院的設備齊全，高科技的手段是可以用的，盡量全面的去觀察和驗證。

美視季^?硬性透氣鞏膜接觸鏡極簡驗配三件套

 (裂隙燈、角膜曲率計、驗光設備）

張欽教授有一些患者是屈光術后合并NCP（角膜神經(jīng)痛），視覺質量很差，沒法再次切削，或者本來就沒法切了，或者只是NCP，這種患者是不能再次再做手術的，削完了會更疼。對于這一類患者，新上市的世紀康泰第2代非球面鞏膜鏡提供了球差的矯正以及其他的高階相差的矯正。該鞏膜鏡可以矯正不同年齡段的晶體球差,可以實現(xiàn)全眼0球差,達到卓越的視覺質量。

美視季^?硬性透氣鞏膜接觸鏡非球面設計

視物更真實自然，周邊變形少，更輕松舒適

美視季^?硬性透氣鞏膜接觸鏡高階相差矯正

實現(xiàn)全眼0球差，達到卓越視覺質量

張欽教授同時也表示鞏膜鏡對于該類患者視覺質量的改善，還有待進一步的觀察和臨床數(shù)據(jù)的支撐，將會開展相應的研究。

未來展望：

中重度干眼或者干眼+屈光矯正需求

或將成為鞏膜鏡的主流應用方向

張欽教授談到，鞏膜鏡在國內的認知還不夠。相比于圓錐角膜和角膜移植術后等小基數(shù)人群，可能中重度干眼或者干眼+屈光矯正需求人群才是未來的鞏膜鏡核心。對于干眼想要摘鏡的患者而言，如果不做手術或者害怕做手術的，目前也就只有鞏膜鏡或者RGP這種治療方式了。另外，隨著鞏膜鏡的驗配者越來越多，對于角膜病醫(yī)生的要求也越來越高，因為鞏膜鏡的適用患者絕大多數(shù)來自于角膜病科。如果角膜病醫(yī)生不會驗配，出現(xiàn)了角結膜這一類問題，是非常麻煩的。目前張欽教授每一幅都是親自出片、自己來看和檢查。同時對于視光醫(yī)生而言參與的前提是要懂眼表的相關疾病。鞏膜鏡不僅對于干眼、對于其他眼表疾病都是一種好的治療方案的選擇。

目前，在國內鞏膜鏡的領域中，世紀康泰的第2代非球面鞏膜鏡已經(jīng)上市，有一些新的特點，像通過K值驗配、可以矯正高階像差等等，將會給我們在未來驗配中帶來很大的便利。也期待更多的角膜病醫(yī)生能夠加入到更多的鞏膜鏡臨床應用的實踐中來！

• 北京大學人民醫(yī)院眼表及角膜專業(yè)副主任醫(yī)師

• 北京大學人民醫(yī)院眼表及角膜組組長
  北京圍手術期醫(yī)學研究會眼科專委會委員

• 中國醫(yī)學裝備協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表疾病學組委員

• 中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金會干眼防治專家委員會委員

• 國際淚膜與眼表學會（ TFOS ）中國委員會委員

• 以第一作者或通訊作者身份發(fā)表 SCI 收錄論文 9 篇，中文核心期刊論文 8 篇

• 參與中華健康快車 2017 年隴西站和 2019 年肇慶站的白內障扶貧工作